临床案例 | 一例由罕见米尔伊丽莎白菌引起的颅内感染病例
引言
2021年12月，四川大学华西医院急诊科张蜀副教授、高宏光、李天、冯丽团队在Frontiers in Medicine（IF 5.091）杂志上发表了一篇关于脑脊液宏基因组测序（mNGS）技术助力诊断米尔伊丽莎白菌引起的颅内感染的病例报道。米尔伊丽莎白菌在临床实践中很少遇到，它是一种罕见的革兰氏阴性杆菌，与肺部感染和尿路感染有关，但从未在脑脊液中发现。本文报道了一例成年男性患者通过未知感染途径感染米尔伊丽莎白菌导致严重颅内感染的病例。采集患者脑脊液进行细菌培养和mNGS检测，均检出米尔伊丽莎白菌。对米尔伊丽莎白菌的早期检测及早期应用敏感抗生素有助于降低感染的发病率和死亡率。
病史
患者男性，24岁，头痛伴呕吐2个月，加重1天。过去2个月，患者感冒后出现头晕头痛伴恶心、呕吐胃内容物、咳白色痰液。在另一家医院，检查显示“左侧额颞部肿块伴外周水肿带、脑室积水和间质性脑水肿”。1月前，患者出现间歇性精神行为异常，偶有幻视和幻听。在当地医院放置腰大池引流。然后，在过去的5天里，患者出现四肢强直性抽搐、双眼凝视、牙关紧闭，意识丧失，症状持续约1min，10h后患者逐渐恢复意识。随后，患者被转至华西医院。
查体
入院检查体温36.0℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压148/108 mmHg，SPO297%；嗜睡，对答准确切题，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，心音、呼吸音和心率无异常。腹部柔软，无压痛和反跳痛。左臀部触诊有硬结。双下肢胫骨前皮肤疼痛；四肢肌力Ⅳ级。
辅助检查
· 双侧病理征阴性；颈阻阳性，双下肢未见水肿。
· 入院当天患者 COVID-19核酸检测呈阴性。
· 头颅CT血管造影（CTA）示左侧额颞叶高密度结节影，较大的位于额叶，大小约2.8*2.4cm，周围有低密度水肿带，脑室系统扩张合并间质性脑水肿（图1）。
图1 患者头部CT血管造影
· 腹盆腔内广泛软组织肿胀，皮下积液，左侧臀大肌和臀中肌结节状和板层状低密度影，提示有炎性病变倾向。
· 脑脊液常规检查显示有核细胞16*106/L。脑脊液生化显示葡萄糖0.34 mmol/L；微量蛋白 1.85 g/L；氯 105 mmol/L 。
· 脑脊液细菌培养鉴定出脑膜败血伊丽莎白菌(++++) (图 2)。
图2 A. 细菌生长培养皿。血板菌落呈黄色，半透明，圆形，边缘整齐；B. 血培养油镜下可见革兰氏阴性杆菌（放大1000倍）
· 药物敏感性结果显示对多种抗生素耐药（表 1）。
表1 脑脊液培养结果和药物敏感性情况
· 所有免疫检测、寄生虫和病毒检测均呈阴性；GM试验和G试验均为阴性；脑脊液墨汁染色阴性。
· 入院第10天从痰和脑脊液培养中分离出念珠菌。
· 入院第3天，使用MGISEQ-2000平台测序，脑脊液mNGS检测鉴定出米尔伊丽莎白菌和念珠菌。
· 入院第10天，在超声引导下对臀结节穿刺组织再次进行mNGS检查，并鉴定出米尔伊丽莎白菌。对脑脊液培养标本进行PCR和质谱分析，并最终确认其为米尔伊丽莎白菌（Elizabethkingia miricola）（图3）。
图3 A. 16S测序结果；B. 与NCBI比对结果
诊断
根据临床症状和体征，结合脑脊液培养结果，患者被诊断为细菌性脑膜脑炎。
治疗史
患者入院后开始使用头孢曲松、阿昔洛韦和甘露醇脱水治疗3天（表2）。
表2 患者使用药物情况
患者在整个治疗期间用甘露醇和甘油果糖脱水以降低颅内压。后抗生素替换为头孢哌酮-舒巴坦钠，并在第二天将患者转诊到神经科接受进一步治疗。入院后，继续进行甘露醇和甘油果糖脱水治疗，以降低颅内压。在咨询感染科后，莫西沙星即被加入治疗方案，头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染。后来，在脑脊液培养物中鉴定出酵母样真菌后，抗真菌药物伏立康唑被加入治疗方案中。治疗期间，患者意识状态持续恶化，意识紊乱，缺乏方向感，时间和空间感恶化。后患者失去意识，外周血氧饱和度降至77%，因此紧急气管插管使用呼吸机辅助呼吸。患者血压降至56/37 mmHg，给予补液和多巴酚丁胺治疗。患者仍处于昏迷状态，瞳孔对光反射减弱。患者家属拒绝继续治疗，并签字出院。出院后，通过电话随访证实患者死亡。
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总结与讨论
1.伊丽莎白菌属（Elizabethkingia）是人类临床的新兴病原菌，包括脑膜败血伊丽莎白菌（E. meningoseptica）、按蚊伊丽莎白菌（E. anophelis）和米尔伊丽莎白菌（E. miricola），这三种菌都可引起新生儿脑膜炎和医院获得性感染，被感染病人具有较高的死亡率。本案例患者最初的脑脊液培养结果为脑膜败血伊丽莎白菌。在显微镜下，脑膜败血伊丽莎白菌和米尔伊丽莎白菌之间的区别有限，较难分辨。而脑脊液的宏基因组测序（mNGS）结果显示为米尔伊丽莎白菌，经过进一步的PCR验证，结果证实是米尔伊丽莎白菌。
2. 米尔伊丽莎白菌（Elizabethkingia miricola），又称和平空间站伊丽莎白菌，2003年首次从和平号空间站的冷凝水中分离出米。该菌是一种专性需氧、无芽胞、不发酵、无动力、细长略弯曲的革兰氏阴性杆菌，可引起人类菌血症。本例患者为年轻男性，既往无免疫相关疾病或其他疾病，也无创伤或手术史，感染途径尚不清楚。
3.随着检测技术的进步，mNGS将广泛应用于急诊早期感染性疾病的诊断，助力为感染性疾病患者的快速、准确治疗提供更准确的病原微生物鉴定技术，为临床早期诊断和治疗感染患者提供参考。
参考文献
Hongguang Gao, Tian Li, Li Feng, and Shu Zhang. Elizabethkingia miricola Causes Intracranial Infection: A Case Study. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 761924. Published online 2021 Dec 24. doi:10.3389/fmed.2021.761924
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